MUDr. Magdalena Struháčková
·
všeobecný praktický lékař pro dospělé
Úvodní stránka
Dokumenty ke stažení
Aktuální oznámení
Dovolená
Rady a informace
Napište nám
5.prosince- ZAVŘENO
5. 12. ČTVRTEK- ZAVŘENO ( v akutních případech Vás ošetří ...
28. 11. 2024
Bez názvu
5. 12. ČTVRTEK- ZAVŘENO ( v akutních případech Vás ošetří ...
05. 12. 2024
Žádost o předepsání receptu pacientovi
Pacient
Jméno:
Nutno vyplnit jméno
Příjmení:
Nutno vyplnit příjmení
Rodné číslo (datum narození):
Vyplňte rodné číslo bez lomítka nebo datum narození
Pacient je:
Nezletilý
Svéprávný
Zástupce pacienta
Jméno:
Nutno vyplnit jméno
Příjmení:
Nutno vyplnit příjmení
Vztah k pacientovi:
Nutno vyplnit vztah k pacientovi
Kontakty pacienta (zástupce)
Telefon:
Vyplňte pouze číslice
E-mail:
Vyplňte platný email
Požadované léky na recept
Název léku
Vyplňte přesný název léku
Forma a obsah balení
Vyplňte formu (tablety, kapky, mast apod.) a obsah 1 balení léku
Způsob užívání
Vyplňte způsob a denní četnost užívání
Počet balení
Vyplňte požadovaný počet balení léku
Důvod žádosti:
Nutno vyplnit důvod žádosti
Poznámka
Toto pole ponechte prosím nevyplněné: