MUDr. Magdalena Struháčková·všeobecný praktický lékař pro dospělé

• Úvodní stránka
• Dokumenty ke stažení
• Aktuální oznámení
• Dovolená
• Rady a informace
• Napište nám

23.prosince, 2. a 3. ledna- ZAVŘENO
V případě akutních potíží Vás ošetří  MUDr....
23. 12. 2024

Oznámení změny zdravotního pojištění pacienta

Pacient

Jméno:	Nutno vyplnit jméno
Příjmení:	Nutno vyplnit příjmení
Rodné číslo (datum narození):	Vyplňte rodné číslo bez lomítka nebo datum narození
Pacient je:	Nezletilý   Svéprávný

Zástupce pacienta

Jméno:	Nutno vyplnit jméno
Příjmení:	Nutno vyplnit příjmení
Vztah k pacientovi:	Nutno vyplnit vztah k pacientovi

Kontakty pacienta (zástupce)

Telefon:	Vyplňte pouze číslice
E-mail:	Vyplňte platný email

Zdravotní pojišťovna

Druh zdravotního pojištění:	Pacient nepojištěn Všeobecné Smluvní (cizinci mimo EU) Cestovní (turisté mimo EU) Mezistátní (v rámci EU)
Název pojišťovny:	000 - Žádná pojišťovna 111 - Všeobecná zdravotní pojišťovna 201 - Vojenská zdravotní pojišťovna 205 - Česká průmyslová zdravotní pojišťovna 207 - Oborová zdravotní pojišťovna bank a stavebnictví 211 - Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR 999 - Jiná pojišťovna

Poznámka

Toto pole ponechte prosím nevyplněné:

---