MUDr. Magdalena Struháčková
·
všeobecný praktický lékař pro dospělé
Úvodní stránka
Dokumenty ke stažení
Aktuální oznámení
Dovolená
Rady a informace
Napište nám
2. května zavřeno
02. 05. 2025
Oznámení přeregistraci pacienta k jinému lékaři
Pacient
Jméno:
Nutno vyplnit jméno
Příjmení:
Nutno vyplnit příjmení
Rodné číslo (datum narození):
Vyplňte rodné číslo bez lomítka nebo datum narození
Pacient je:
Nezletilý
Svéprávný
Zástupce pacienta
Jméno:
Nutno vyplnit jméno
Příjmení:
Nutno vyplnit příjmení
Vztah k pacientovi:
Nutno vyplnit vztah k pacientovi
Kontakty pacienta (zástupce)
Telefon:
Vyplňte pouze číslice
E-mail:
Vyplňte platný email
Nový registrující lékař
Jméno:
Nutno vyplnit jméno lékaře
Příjmení:
Nutno vyplnit příjmení lékaře
Ulice a číslo:
Nutno vyplnit ulici a číslo domu ordinace
Obec:
Nutno vyplnit obec ordinace
Poznámka
Toto pole ponechte prosím nevyplněné:
